Стандарт медичної допомоги: Рак молочної залози
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 03 лютого 2025 року № 195. Цей стандарт визначає сучасні підходи до діагностики, лікування та спостереження пацієнтів з раком молочної залози в Україні.
проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Епідеміологія раку молочної залози
1.7M
Нових випадків щороку
Майже 1,7 мільйона випадків діагностують у світі щорічно
500K
Смертей щороку
Понад півмільйона смертей від РМЗ реєструється щорічно
1/8
Ризик у розвинених країнах
1 з 8 жінок протягом життя хворіє на РМЗ
1%
Випадки у чоловіків
РМЗ у чоловіків становить близько 1% всіх випадків
Фактори ризику розвитку РМЗ
Генетична схильність
Мутації генів BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53 та інших
Гормональний вплив
Ендогенні та екзогенні естрогени, тривала замісна гормональна терапія
Іонізуюче випромінювання
Попереднє опромінення грудної клітки в молодому віці
Репродуктивні фактори
Низька народжуваність, пізні пологи, відсутність грудного вигодовування
Організація медичної допомоги
Медична допомога пацієнтам з РМЗ надається в закладах охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу. Лікування потребує співпраці мультидисциплінарної команди фахівців.
Онколог
Координує загальне лікування та системну терапію
Хірург-онколог
Виконує оперативні втручання на молочній залозі
Лікар з променевої терапії
Планує та проводить променеве лікування
Патологоанатом
Встановлює морфологічний діагноз та біомаркери
Скринінг та рання діагностика
1
21-29 років
Опитування стосовно факторів ризику кожні 3 роки. При виявленні симптомів - направлення на МРТ
2
30-39 років
Опитування кожні 2 роки. При виявленні симптомів - направлення на мамографію
3
40-49 років
За наявності факторів ризику - огляд та мамографія кожні 2 роки
4
50-69 років
Обов'язковий періодичний огляд та мамографія кожні 2 роки
5
70+ років
Регулярні клінічні обстеження та самообстеження. Мамографія за показаннями
Генетичне тестування
Пацієнтам з РМЗ високого ризику проводиться генетичне консультування та тестування на мутації BRCA1 і BRCA2.
Обтяжений сімейний анамнез
Злоякісні новоутворення молочної залози, яєчників, підшлункової залози
Ранній вік діагнозу
Встановлений діагноз РМЗ до 50 років
Тричі негативний РМЗ
Особливо агресивний підтип раку
Чоловіча стать
РМЗ у чоловіків завжди потребує генетичного тестування
Діагностичні методи візуалізації
Мамографія
Двостороння мамографія є основним методом скринінгу та діагностики РМЗ. Виконується всім пацієнтам з підозрою на РМЗ.
УЗД молочних залоз
Ультразвукове дослідження молочних залоз і реґіонарних лімфовузлів доповнює мамографію.
МРТ молочних залоз виконується у особливих клінічних ситуаціях: спадковий РМЗ, долькова карцинома, підозра на мультифокальність, наявність грудних імплантів.
Патоморфологічна діагностика
Діагноз РМЗ обов'язково підтверджується патоморфологічним дослідженням. Товстоголкова біопсія виконується перед початком будь-якого лікування.
01
Товстоголкова біопсія
Виконується під контролем УЗД або стереотаксичного наведення
02
Гістологічне дослідження
Визначення гістологічного типу та ступеня злоякісності
03
Імуногістохімія
Оцінка статусу ER, PgR, HER2 та Ki67
04
Молекулярне типування
Визначення внутрішніх підтипів РМЗ
Біомаркери РМЗ
ER (рецептор естрогену)
Позитивний, якщо ≥1%. Важливий для призначення ендокринної терапії
PgR (рецептор прогестерону)
Позитивний, якщо ≥1%. Прогностичний маркер для ендокринної терапії
HER2
Обов'язковий для призначення анти-HER2 терапії незалежно від лінії лікування
Ki67
Маркер проліферації. Високі значення >30% вказують на агресивність пухлини
Молекулярні підтипи РМЗ
Люмінальний A
ER-позитивний, HER2-негативний, Ki67 низький, PgR високий
Люмінальний B (HER2-негативний)
ER-позитивний, HER2-негативний, Ki67 високий або PgR низький
Люмінальний B (HER2-позитивний)
ER-позитивний, HER2-позитивний, будь-який Ki67
HER2-позитивний
HER2-позитивний, ER та PgR відсутні
Тричі негативний
ER, PgR та HER2 відсутні
Стадіювання за системою TNM
Стадіювання РМЗ проводиться відповідно до класифікації восьмого видання TNM Американського об'єднаного комітету з питань раку (AJCC).
T - первинна пухлина
  • T1: пухлина ≤20 мм
  • T2: пухлина >20 мм, але ≤50 мм
  • T3: пухлина >50 мм
  • T4: поширення на грудну стінку та/або шкіру
N - регіонарні лімфовузли
  • N0: відсутність метастазів
  • N1: метастази в 1-3 пахвові вузли
  • N2: метастази в 4-9 пахвових вузлів
  • N3: метастази в ≥10 вузлів
M - віддалені метастази: M0 - відсутність віддалених метастазів, M1 - наявність віддалених метастазів
Хірургічне лікування РМЗ
Органозберігаюче оперативне втручання є кращим варіантом місцевого лікування для більшості пацієнтів з РМЗ ранньої стадії.
Органозберігаюча операція
Лампектомія з подальшою променевою терапією
Мастектомія
При неможливості органозберігаючої операції
Реконструкція
Негайна або відстрочена реконструкція молочної залози
Біопсія вартових лімфовузлів
Для визначення метастатичного ураження аксилярних лімфовузлів при ранньому РМЗ з клінічно негативними лімфовузлами проводиться біопсія сторожових лімфовузлів.
Введення індикатора
Радіоколоїд та/або синій барвник вводяться навколо пухлини
Виявлення СЛВ
Використання гамма-детектора для локалізації сторожових вузлів
Видалення СЛВ
Хірургічне видалення 1-3 сторожових лімфовузлів
Гістологічне дослідження
Термінове або планове патоморфологічне дослідження
Променева терапія
Променева терапія є важливим компонентом комплексного лікування РМЗ. Проводиться після органозберігаючої операції та за показаннями після мастектомії.
Після лампектомії
Обов'язкова променева терапія всієї молочної залози
Після мастектомії
При високому ризику рецидиву та ураженні лімфовузлів
Бустерна терапія
Додаткове опромінення ложа пухлини при високому ризику
Стандартні режими
45-50,4 Гр за 25-28 фракцій або гіпофракціонування 40-42,5 Гр за 15-16 фракцій
Системна хіміотерапія
Системна хіміотерапія призначається залежно від молекулярного підтипу пухлини, стадії захворювання та індивідуального ризику рецидиву.
Неоад'ювантна ХТ
Проводиться до операції для зменшення розміру пухлини та оцінки чутливості до лікування
Ад'ювантна ХТ
Призначається після операції для знищення мікрометастазів
Паліативна ХТ
Застосовується при метастатичному РМЗ для контролю захворювання
Схеми хіміотерапії
AC → T
Доксорубіцин + циклофосфамід, потім таксани (паклітаксел або доцетаксел)
TC
Доцетаксел + циклофосфамід (для пацієнтів з протипоказаннями до антрациклінів)
TAC
Доцетаксел + доксорубіцин + циклофосфамід
CMF
Циклофосфамід + метотрексат + фторурацил (для пацієнтів низького ризику)
Тривалість хіміотерапії становить 12-24 тижні (4-8 циклів). Вибір схеми залежить від молекулярного підтипу та індивідуальних факторів ризику.
Анти-HER2 терапія
Всім HER2-позитивним пацієнтам на ранніх стадіях РМЗ призначається анти-HER2 терапія впродовж 1 року.
1
Трастузумаб
Стандартна терапія впродовж 1 року. Можливе скорочення до 6 місяців при низькому ризику
2
Подвійна блокада
Трастузумаб + пертузумаб для пацієнтів високого ризику
3
T-DM1
Трастузумаб емтансин при залишковій хворобі після неоад'ювантної терапії
Моніторинг серцевої функції
Обов'язкова оцінка фракції викиду лівого шлуночка до початку та під час лікування трастузумабом
Ендокринна терапія
Ендокринна терапія призначається всім пацієнтам з гормон-рецептор позитивним РМЗ та є основою лікування люмінальних підтипів.
Пременопауза
Тамоксифен 5-10 років ± пригнічення функції яєчників (аналоги ГнРГ)
Постменопауза
Інгібітори ароматази (летрозол, анастрозол, екземестан) або тамоксифен
Розширена терапія
Продовження лікування понад 5 років при високому ризику рецидиву
Лікування тричі негативного РМЗ
Тричі негативний РМЗ є найбільш агресивним підтипом і потребує інтенсивної хіміотерапії.
Неоад'ювантна ХТ
Антрацикліни + таксани ± карбоплатин. Можлива імунотерапія пембролізумабом
Оцінка відповіді
Визначення повної патоморфологічної відповіді (pCR)
Ад'ювантна терапія
При відсутності pCR - капецитабін 6-8 циклів
Особливості лікування
При мутаціях BRCA1/2 розглядається призначення сполук платини та PARP-інгібіторів
Метастатичний рак молочної залози
Лікування метастатичного РМЗ спрямоване на контроль захворювання, покращення якості життя та продовження виживаності.
Таргетна терапія
CDK4/6 інгібітори, анти-HER2 препарати
Ендокринна терапія
Першочергово при гормон-позитивному РМЗ
Хіміотерапія
При вісцеральному кризі або резистентності
Імунотерапія
При тричі негативному РМЗ з PD-L1+
Підтримуюча терапія
Контроль симптомів, паліативна допомога
CDK4/6 інгібітори
CDK4/6 інгібітори в комбінації з ендокринною терапією є стандартом першої лінії лікування ER-позитивного, HER2-негативного метастатичного РМЗ.
Палбоцикліб
125 мг щодня 21 день з 7-денною перервою + летрозол або фулвестрант
Рибоцикліб
600 мг щодня 21 день з 7-денною перервою + ендокринна терапія
Абемацикліб
150 мг двічі на день безперервно + ендокринна терапія
Основні побічні ефекти: нейтропенія, діарея, втома. Необхідний регулярний моніторинг показників крові.
PARP-інгібітори
PARP-інгібітори призначаються пацієнтам з HER2-негативним метастатичним РМЗ та зародковими мутаціями BRCA1/2.
Показання до призначення
  • Підтверджена мутація BRCA1 або BRCA2 зародкової лінії
  • HER2-негативний метастатичний РМЗ
  • Незалежно від статусу гормональних рецепторів
  • Альтернатива хіміотерапії
Препарати
Олапариб: 300 мг двічі на день
Талазопаріб: 1 мг щодня
Вісцеральний криз
Вісцеральний криз - це серйозне порушення функції внутрішніх органів, що потребує швидкого призначення ефективної терапії.
Печінкова дисфункція
Гіпербілірубінемія >1,5× норми, АСТ і АЛТ >200 Од/л внаслідок метастазів
Легенева недостатність
Лімфангіт з диспное, SpO2 <93%, потреба в торакоцентезі
Неврологічні порушення
Симптоматичні метастази в головний мозок, менінгеальний карциноматоз
Інші критерії
СВПВ, тампонада серця, злоякісна гіперкальціємія, кишкова непрохідність
Спостереження після лікування
Після завершення спеціального лікування пацієнти перебувають під регулярним спостереженням для раннього виявлення рецидивів та контролю побічних ефектів.
Перші 2 роки
Огляди кожні 3-4 місяці (кожні 6 місяців для низького ризику)
3-5 років
Огляди кожні 6-8 місяців
Після 5 років
Щорічні огляди залежно від ризику рецидиву
Візуалізаційне спостереження
Мамографія
Щорічно двостороння (після лампектомії) або контралатеральна (після мастектомії)
УЗД молочних залоз
Щорічно в комбінації з мамографією
МРТ молочних залоз
За показаннями: мутації BRCA, щільна тканина, імпланти
У безсимптомних пацієнтів рутинні КТ, сканування кісток, ПЕТ-КТ або пухлинні маркери не рекомендуються.
Контроль побічних ефектів
Регулярний моніторинг побічних ефектів лікування є важливою частиною спостереження за пацієнтами.
Ендокринна терапія
  • Загальний аналіз крові
  • Біохімічний аналіз крові
  • Щільність кісткової тканини
  • Гінекологічні огляди
Після хіміотерапії
  • Серцева функція (ЕХОКГ)
  • Неврологічний статус
  • Функція нирок
  • Вторинні пухлини
Остеопротекція
Пацієнтам, які отримують інгібітори ароматази або мають пригнічення функції яєчників, призначається остеопротективна терапія.
Бісфосфонати
Золедронова кислота, ібандронова кислота для профілактики остеопорозу
Кальцій + вітамін D
Щоденний прийом кальцію 1200 мг + холекальциферол 800-1000 МО
Денситометрія
Регулярна оцінка щільності кісткової тканини кожні 1-2 роки
Психологічна підтримка
РМЗ може значно вплинути на якість життя та психічний стан пацієнтів. Психологічна підтримка є невід'ємною частиною комплексного лікування.
Індивідуальне консультування
Робота з психологом для подолання тривоги, депресії та страхів
Групи підтримки
Спілкування з іншими пацієнтами, обмін досвідом
Сімейна терапія
Допомога родині в адаптації до діагнозу та лікування
Реабілітація та якість життя
Комплексна реабілітація спрямована на відновлення фізичних функцій та покращення якості життя пацієнтів.
Фізична реабілітація
Лікувальна фізкультура, відновлення рухливості руки після операції
Лімфодренаж
Профілактика та лікування лімфостазу верхньої кінцівки
Дієтологічна підтримка
Корекція харчування, підтримка нутритивного статусу
Соціальна адаптація
Повернення до трудової діяльності, соціальна підтримка
Фертильність та вагітність
Питання збереження фертильності обов'язково обговорюються з пацієнтками репродуктивного віку перед початком системного лікування.
Методи збереження фертільності
  • Кріоконсервація ооцитів
  • Кріоконсервація ембріонів
  • Кріоконсервація тканини яєчників
  • Пригнічення функції яєчників під час ХТ
РМЗ під час вагітності
  • Можлива хіміотерапія з ІІ триместру
  • Уникнення променевої терапії
  • Мультидисциплінарний підхід
  • Планування пологів
Індикатори якості медичної допомоги
Для оцінки якості надання медичної допомоги пацієнтам з РМЗ використовуються спеціальні індикатори.
100%
Наявність КМП
Клінічний маршрут пацієнта в ЗОЗ до 2026 року
95%+
Морфологічне підтвердження
Відсоток випадків з патоморфологічним діагнозом
70%+
10-річна виживаність
Показник виживаності при ранніх стадіях РМЗ
Канцер-реєстр та епідеміологічний нагляд
Національний канцер-реєстр України веде облік всіх випадків РМЗ та аналізує показники захворюваності, смертності та виживаності.
Збір даних
Реєстрація всіх випадків РМЗ за формою № 030-6/о
Аналіз показників
Розрахунок захворюваності, смертності, виживаності
Звітність
Щорічні бюлетені з епідеміологічними даними
Покращення якості
Використання даних для оптимізації медичної допомоги
Інноваційні методи лікування
Сучасна онкологія активно розвиває нові підходи до лікування РМЗ, включаючи персоналізовану медицину та інноваційні технології.
Персоналізована медицина
Генетичне профілювання пухлини для вибору оптимального лікування
Імунотерапія
Використання власної імунної системи для боротьби з раком
Рідинна біопсія
Виявлення циркулюючих пухлинних клітин у крові
Профілактика РМЗ
Первинна профілактика РМЗ включає модифікацію факторів ризику та здоровий спосіб життя.
Здорове харчування
Обмеження жирів, збільшення споживання овочів та фруктів
Фізична активність
Регулярні фізичні вправи знижують ризик РМЗ на 20-30%
Контроль ваги
Підтримання нормального індексу маси тіла
Обмеження алкоголю
Мінімізація споживання алкогольних напоїв
Грудне вигодовування
Тривале грудне вигодовування знижує ризик РМЗ
Майбутнє лікування РМЗ
Розвиток медичних технологій відкриває нові можливості для більш ефективного та менш токсичного лікування РМЗ.
1
2
3
4
5
1
Штучний інтелект
ШІ в діагностиці та прогнозуванні
2
Генна терапія
Корекція генетичних дефектів
3
Нанотехнології
Цільова доставка ліків
4
Клітинна терапія
CAR-T клітини та інші методи
5
Телемедицина
Дистанційний моніторинг та консультації
Впровадження цього стандарту медичної допомоги сприятиме покращенню результатів лікування РМЗ в Україні та наближенню до європейських показників виживаності. Регулярний перегляд стандарту заплановано на 2029 рік з урахуванням нових наукових досягнень.
Бібліотека